予約フォーム

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お知らせ
【2025.1.1更新】

リカバリーストアをご検討いただき、誠にありがとうございます。当店は限りある予約枠の中で運営させて頂いており、現在、ご新規様の受け入れ枠は僅かとなっております。

できるだけ早めがご希望の場合、予約フォームにてその旨をご記入お願い致します。可能な限り早めに対応させて頂きます。

お問合せありがとうございます。下記よりフォームへのご入力をお願いいたします。

お名前 必須
年齢  
痛みの箇所や症状 必須
電話番号 必須
メールアドレス 必須
希望コース  
第1希望日  
第2希望日  
第3希望日  
そのほかに
事前に伝えたいこと